指南更新（2025年第1版相较于2024年版）

UM-4（远处转移风险）

• 低风险：1A类或1类PRAME（-）（第1点修订）
• 中风险：1B类或1类PRAME（+）（第1点修订）
• 脚注修订：
  • dd：基因表达谱（GEP）类别与转移的独立关联强于其他预后因素；PRAME表达可作为转移风险修饰因子
  • ff：最常见转移部位为肝脏，其他包括肺、皮肤/软组织、骨骼；监测成像选项包括对比增强MRI、CT腹部±骨盆、腹部超声，胸部成像可选CT或X线

UM-6（检查后路径分叉）

• 孤立性肝转移→肝主导型疾病，非孤立性肝转移→非肝主导型疾病
• 新增脚注nn：整体转移疾病主要局限于肝脏

UMSYS-1（新增脚注）

• g：纳武利尤单抗和透明质酸酶-nvhy不可与静脉伊匹木单抗联用；单药时可替代静脉纳武利尤单抗（给药说明不同）
• h：皮下纳武利尤单抗和透明质酸酶-nvhy可替代静脉纳武利尤单抗（给药说明不同）

概述

• 成人最常见原发性眼内恶性肿瘤，年发病率百万分之5-10
• 发病部位：<75%起源于脉络膜，其余为虹膜或睫状体
• 与皮肤黑色素瘤差异：分布、分期、分子特征、性别/种族/地理分布不同
• 指南适用范围：脉络膜或睫状体黑色素瘤（不含虹膜黑色素瘤）
• 转移风险：与分期相关，5年转移风险I期3%-5%、III期44%以上；5年疾病特异性生存率70%-81%

危险因素

明确危险因素

• 脉络膜痣：人群发生率1.9%-6.5%，可转变为黑色素瘤（转变率有争议），生长与进展/转移风险相关
• 眼/眼皮肤黑变病：患者中发生率高于普通人群
• 家族性葡萄膜黑色素瘤：与BAP1、PALB2、MBD4基因突变及家族癌症综合征相关
• 其他：浅肤色/浅眼色/易晒伤、强个人/家族癌症史、焊接职业史（与工作时长呈剂量反应）

无关因素

• 皮肤黑色素瘤：多数大样本研究未发现关联，NCCN不认为是危险因素

临床呈现

• 可疑病变：睫状体和/或脉络膜色素性肿瘤
• 症状：视力丧失、视力改变（模糊、闪光、飞蚊症、视物变形），也可无症状
• 风险评估：需评估上述危险因素

诊断与检查

临床评估

• 病史和体格检查：含个人/家族癌症史
• 全面眼部检查：眼前节/后节、散瞳眼底、视力测量、肿瘤位置/大小记录、视网膜下液/橙色色素评估

影像检查方法

1. 彩色眼底照相：记录病变特征，需结合其他检查
2. 眼部超声：诊断/检测生长的关键工具，A超低至中等反射率、B超高色度肿块
3. 眼底自发荧光：辅助诊断，区分橙色色素与玻璃膜疣
4. 光学相干断层扫描（OCT）：评估视网膜/RPE变化，区分痣与黑色素瘤
5. 视网膜荧光素血管造影：表征病变血管，检测治疗并发症
6. 透照法：仅在其他方法不足时使用，易高估肿瘤大小
7. MRI：一般非必需，特殊情况（白内障病因、眼外扩散检测、放疗计划）需用

需记录的特征

• 视力：评估进展/治疗反应
• 肿瘤大小/位置：确定T分期、指导治疗
• 视网膜下液：支持诊断，预测痣的生长/恶变
• 橙色色素：提示生长/恶变可能性增加

活检

潜在益处与风险

• 益处：确诊、分子分析、预后评估
• 风险：眼损伤、肿瘤播散、误诊

活检技术

1. 细针穿刺活检（FNAB）：常用、简单廉价，经巩膜（前部）/经玻璃体（后部），低播散风险
2. 玻璃体切割系统辅助活检：样本量大，用于FNAB失败/疑难病例，并发症较多
3. 切开活检：侵入性强，样本用于组织病理学，并发症风险高
4. 切除活检：因肿瘤播散风险已弃用

注意事项

• 通常在放疗前进行，分子/染色体检测优于单纯细胞学
• 需权衡风险与获益

临床分期

不确定诊断的观察策略

• 适用人群：诊断不确定且生长危险因素<3个的患者
• 随访频率：初始每2-6个月，持续5年；5年后无变化每年1次
• 处理：病变生长或危险因素增加→按黑色素瘤处理

AJCC TNM分期

• T（原发肿瘤）：基于最大基底直径、厚度、睫状体受累、眼外扩展
• N（区域淋巴结）：NX（未评估）、N0（无转移）、N1（有转移）
• M（远处转移）：M0（无转移）、M1（有转移）

组织学分级

• GX（无法评估）、G1（梭形细胞>90%）、G2（混合细胞）、G3（上皮样细胞>90%）

治疗前进一步检查

• MRI：大肿瘤、靠近视神经或疑似眼外蔓延者需做
• 活检：放疗前进行，避免影响预后评估
• 全身筛查：多数患者需肝脏检查（对比增强MRI/超声），小低风险肿瘤可初始治疗后进行

局限性原发性肿瘤治疗

治疗原则

• 局部控制率：>85%，但20年内转移率20%-70%
• 治疗目标：保留眼球（优先）、控制局部复发

具体治疗方式

1. 近距离放疗：
   • 适用：最大基底直径≤19mm、厚度≤10mm肿瘤
   • 剂量：碘-125需85Gy至肿瘤顶点（低剂量率），边缘≥2mm
   • 并发症：放射性视网膜病变、视神经病变等
2. 粒子束放疗：
   • 适用：有限眼外扩展、大肿瘤或近距离放疗不适用者
   • 局部控制率高，眼球摘除率低，可能导致视力下降
3. 手术切除：
   • 适用：小睫状体肿瘤（<3个钟点）
4. 其他消融技术：
   • 激光光凝/TTT/冷冻疗法：单用复发率高，多作为辅助治疗
5. 眼球摘除术：
   • 适用：新生血管性青光眼、肿瘤占眼球>50%、失明疼痛眼、广泛眼外蔓延
   • 局部复发率低，但并发症多，生存率与放疗相似

不同肿瘤特征的治疗选择

• 薄肿瘤（<2.5mm，直径5-19mm）：近距离/粒子束放疗，不适合者选激光或眼球摘除
• 直径≤19mm、厚度2.5-10mm：近距离/粒子束放疗可选
• 初始放疗失败：考虑切除、激光消融、TTT或冷冻

眼外蔓延治疗

• 发生率：诊断时约3%（T4期更常见）
• 治疗选择：观察（微小蔓延）、活检后放疗/手术、眶内容摘除术（有争议）

随访与监测

患眼随访

• 频率：3-5年内每3-6个月（彩色眼底照相+超声），之后每6-12个月；必要时加眼眶MRI
• 内容：监测复发、放疗并发症

对侧眼随访

• 无风险增加，常规眼科护理

远处转移随访

风险分层

• 低风险：1A类或1类PRAME（-）
• 中风险：1B类或1类PRAME（+）
• 高风险：其他情况

监测内容

• 转移部位：最常见肝脏，其次肺、皮肤/软组织、骨骼
• 成像选项：对比增强MRI（最敏感）、CT腹部±骨盆、腹部超声；胸部可选CT或X线
• 频率：根据风险分层确定，低风险可延长间隔

争议点

• 肝功能检查：用于早期肝转移检测价值有限
• 常规中枢神经系统成像：不推荐（仅症状性患者需脑MRI）

复发管理

复发确认

• 眼外复发/转移：尽可能组织学确认（核心针/细针活检），需基因检测
• 眼内复发：常无需活检

治疗

• 眼内小复发：无法放疗/手术者用TTT
• 眼内大复发：放疗、眼球摘除或激光消融
• 眼外蔓延：手术切除±放疗/冷冻
• 眼眶受累：部分切除、眼球摘除或眶内容摘除术

转移性疾病治疗

活检与检测

• 活检：确认转移并进行基因分析
• 成像：CT胸部/腹部/骨盆（首选）、MRI腹部、全身FDG-PET/CT；禁忌对比剂者选MR

治疗原则

• 优先推荐：临床试验
• 分层治疗：
  1. HLA-A*02:01阳性：一线用特本福司-tebn
  2. HLA-A*02:01阴性或特本福司进展后：用转移性皮肤黑色素瘤有效药物
  3. 肝主导型疾病：考虑区域治疗（化疗栓塞、放射栓塞、免疫栓塞）
  4. 非肝主导型疾病：全身治疗

具体治疗方式

肝脏定向治疗

1. 转移灶切除：完全切除预后好，肝转移切除率27%-88%，中位OS超20个月
2. 区域隔离灌注：IHP（风险高）、PHP（微创）、HAI（可重复）
3. 栓塞技术：
   • 化疗栓塞：反应率差异大，耐受性较好
   • 放射栓塞（TARE/SIRT）：钇-90微球，疾病控制率>50%，毒性1-2级自限
   • 免疫栓塞：注入免疫刺激剂+栓塞剂，反应率21.2%-32%
4. 消融：热消融（RFA/MWA）、冷冻消融（数据有限，RFA可能与手术相当）

全身治疗

1. 免疫治疗：
   • 特本福司：III期试验显示OS/PFS显著优于对照组
   • 检查点抑制剂：抗CTLA-4（有效率0%-6.5%）、抗PD-1（6%-38%）、联合疗法（11.5%-18%）
2. 细胞毒性方案：
   • 单药：达卡巴嗪、替莫唑胺等（多数疗效不佳，PFS<4个月）
   • 联合：吉西他滨/曲奥舒凡（早期反应率近29%，后续0%-4.2%）
3. 靶向治疗：
   • 单药：MEK抑制剂（司美替尼、曲美替尼等，总体反应<10%）
   • 联合：效果有限，GNAQ/GNA11突变不影响疗效

预后因素

分子特征

• GEP分类：与转移的独立关联强于其他因素
• PRAME表达：1类肿瘤转移标志物，2类患者表达者转移时间可能更短
• 染色体异常：8q增益（拷贝数多风险高）、单倍体3、1p/6q/8p缺失（风险增加）；6q增益（保护作用）
• 基因突变：BAP1突变（风险增加）、EIF1AX/SF3B1突变（风险降低）

临床特征

• 肿瘤大小/位置、睫状体受累、眼外扩展、视网膜下液/橙色色素

继发癌症风险

• 患者长期随访中易发现其他原发癌症，中等至大型肿瘤患者继发癌症比例随随访时间增加

小眼球内黑色素病变生长风险因素

• 症状、厚度>2mm、直径>5mm、视网膜下液、橙色色素、距视盘<3mm、超声空洞、无晕环